点击上方蓝字 　　“国医博士团队” 　　“旗山医话”由国医博士团队根据李灿东老师临床案例整理，附言主要为团队成员的心得、体会，各抒己见。

　　黄某某，女，48岁，个体商人。.02.16初诊。

　　主诉：颈部肿大伴反复咽中如梗6年余。

　　现病史：6年前无明显诱因出现颈部肿大，反复头痛，偶伴头晕，呼吸欠畅，平卧尤甚，困倦易醒，视物模糊，口干时苦，急躁易怒，纳可寐安，大便干结，2～3日一行，小便尚调，舌质淡红，边有紫斑，苔黄厚腻，脉弦细数。

　　处方：温胆汤加减

　　川芎10g、白芥子3g、僵蚕6g、白附子6g、竹茹15g、枳壳8g、陈皮10g、姜半夏10g、丹参15g、决明子10g、甘草3g，6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

　　二诊：.02.23，药后症减，头痛减轻，颈部肿大，咽中如梗，视物模糊，左胸闷痛，困倦嗜睡，夜半口干，急躁易怒，纳可寐安，小便尚调，大便干结，2～3日一行，舌质淡红，边有紫斑，苔黄厚腻，脉弦细数。

　　处方：温胆汤合小柴胡汤加减

　　柴胡10g、黄芩10g、党参15g、竹茹15g、枳壳8g、陈皮10g、半夏10g、茯苓10g、川芎10g、僵蚕6g、夏枯草15g、甘草3g，6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

　　三诊：.03.13，头痛稍减，咽中不适，有异物感，急躁烦热，头痛及项，二便尚可，舌淡红暗大，苔厚微黄，脉弦滑近数。

　　处方：半夏厚朴汤合栀子豉汤加减

　　厚朴8g、姜半夏10g、胆南星8g、茯苓15g、紫苏10g、蔓荆子10g、栀子6g、淡豆豉6g、生姜3片，6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

体会

　　《中医内科学》瘿病的定义是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。其病因主要为情志内伤、饮食及水土失调。基本病机在于气滞、痰凝、血瘀壅结颈前。患者主症合中医之瘿病定义，因而可断其为瘿病。患者颈部肿大六年，病程长。急躁易怒，视物模糊，口干时苦，脉弦等，知病在肝；可见痰气郁结日久，则深入血分，血液运行不畅，因此出现颈肿，左胸闷痛，咽中如梗，舌边紫斑等痰结气滞血瘀之侯。

　　李师以温胆汤加减治疗瘿病之痰结血瘀证，方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃理气，为君药。臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰，宽中除烦。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰消瘿之功备；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增。佐以茯苓，健脾渗湿，以杜生痰之源；以甘草为使，调和诸药。原方中去姜枣二味，是为防指温补太过而化热，且患者苔黄厚腻，脉数，是为痰热内蕴之明征，故更不可用之。兼以白芥子豁痰利气，消皮里膜外之痰结，加之川芎、丹参养血活血，助温胆汤共奏化痰、理气、活血、消瘿之功。患者反复头痛达六年之久，风痰阻于经络之象明显，故用僵蚕、白附子祛风化痰，通络止痉。方中白附子辛温燥烈，入阳明经而走头面，以祛风化痰，尤其善散头面之风以解头面之痛。僵蚕祛风止痉，且能化痰，合用既助白附子祛风化痰之力，又能通络止痉，共同缓解患者头晕头痛等症状。患者大便干结，常2～3日一行，视物模糊，口干时苦，加决明子，其味苦、甘、咸，性微寒，入肝、肾、大肠经，有清肝明目，利水通便，有缓泻作用。

　　二诊患者诸症缓解，但仍颈部肿大，咽中如物梗塞，因而继续以原方加川芎以理气化痰，活血消瘿。患者仍视物模糊，左胸闷痛，夜半口干，急躁易怒，舌淡脉弦，知肝郁气滞明显，故以小柴胡汤舒肝解郁兼清郁热。患者苔黄厚腻未解，故不可用姜、枣，以防助火伤阴。夏枯草清热泻火，明目，散结消肿，用于此方，以助其清热消瘿。

　　三诊患者服药后诸症缓解，余咽中不适，有异物感，咳之不出，吞之不下，是为“梅核气”，其病机在于痰气互结，停聚于咽所致，治以半夏厚朴汤，具有行气散结，降逆化痰之功效。《金匮要略》云：“气不行则郁不解，痰不化则结难散”，故宜以行气散结、化痰降逆为治疗梅核气之法。方中半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃，为君药。厚朴苦辛性温，下气除满，助半夏散结降逆，为臣药。茯苓甘淡渗湿健脾，以助半夏化痰；生姜辛温散结，和胃止呕，且制半夏之毒；紫苏芳香行气，理肺舒肝，助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气，共为佐药。患者急躁烦热，头痛及项，是为热扰胸膈，故以栀子豉汤主之。栀子味苦性寒，泄热除烦，降中有宣；香豉体轻气寒，升散调中，宜中有降。二药相合，共奏清热除烦之功。佐以蔓荆子、胆南星疏散风热，清利头目，又清火化痰，镇惊定痼，治头风眩晕，共同缓解患者头痛之症。

启发

　　瘿病，古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者，类似于单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等疾病。气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机，气、痰、瘀三者合而为患。初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久引起血脉瘀阻；瘿病日久，在损伤肝阴的同时，也会伤及心阴，出现心悸、烦躁、脉数等症。在治疗上应根据患者临床表现而进行辨证，如上述病例，则是痰结血瘀证，其病机在于痰气交阻，血脉瘀滞，搏结成痰。当理气活血，化痰消瘿。李师运用温胆汤加减为主方治疗。在临床上，李师将此运用于多种“百病皆由痰作祟”的疾病治疗，因此可将温胆汤作为化痰理气，消肿散结良方，运用于不同的疾病。

来源：中国中医药出版社主编——《旗山医话》

门诊预约

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