共济失调实为气血两虚，肝藏血，肝失所养，则精神抑郁，郁郁寡欢，眩晕，手足震颤等；肢体关节失于濡养，则导致肢体麻木、关节屈伸不利等。肺生气，气是构成和维持生命活动的基本物质，具有温熙、推动、固摄、防御、气化等作用，气虚是指元气损耗、功能失调、脑髓功能衰退的病理状态。形成的原因主要是先天禀赋不足或者后天失养，或肺脾肾的功能失调而至气生成不足；也可因劳倦内伤，久病不复等而致。元气亏损，不能上荣于脑，则其正常功能不能发挥，可导致多种脑病的发生，脾气虚，上气不足，浊阴踞空，可致头痛、失眠健忘、反应迟钝、站立不稳、行走摇摆等。肾虚则脑髓失充，筋骨失荣而致萎蹙；肾虚及肝，肝主身之筋脉，筋膜干则筋急而挛，；肝病及脾，脾主身之肌肉，脾虚发为肉痿。

脑为发令之官，髓为传令之使，督脉通贯脑髓，连输五脏，协调于五脏六腑统辖于四肢百骸。脑为髓之海，其输上在于盖，下在风府。脑髓的生成来源由三部分组成，一是源于肾中先天精气，《灵枢经脉》云“人始生，先成精，精成而脑髓生。”二是源于水谷之精，其可充养脑髓。肾中精气化生脑髓雏形之后脑髓还需不断得到水谷精微的濡养化生才能逐步长成。三是脏腑之精化髓充脑，脑髓为肾中精气所生，脾胃精气所化，五脏六腑之精气皆上充于脑而养脑髓。脑髓之功能正常是五脏精气充养、协调为用的结果。

脾为后天之本取决于脾藏意智

脾的生理功能主要有化生气血、运化水湿、升清举阳、统血、藏意智、在志为思。其中，思虑伤脾可影响脾脏的其他生理功能，从而产生脾胃类、情志类、虚劳类、出血类、杂病类五种病证。脾主化生气血为后天之本。思虑伤脾不仅暗耗气血，而且影响气血化生，进而变生诸证。诚如清代冯楚瞻《冯氏锦囊秘录·七情论》所云：“多思则伤脾，而意郁倦怠，昼思过度则伤阳，夜思过度则伤阴。”

《类经·二十六、情志九气》中有一段话注解了“思伤脾”与“脾为后天之本”的关系：“有曰脾忧愁而不解则伤意者，脾主中气，中气受抑则生意不伸，故郁而为忧。”所谓“生意”，可以理解为生命的活动机能，此正为后天之本。人生在世岂能免却思虑，但只要不伤及心脾，自能行入坦途。从这个意义上来说，“脾为后天之本”取决于“脾藏意智”的功能。意智慧灵通达，则恬惔虚无而志闲不虑；脾旺气血充足，则灌溉四肢而身强体健。如此，生命方可如土沃则草木欣欣向荣。这便是《素问·生气通天论》“志意治”“抟精神，服天气，而通神明”的思想精髓。故治脾者不知顾其意智，未知其可也。

思虑伤心脾可导致郁证

“脾藏意（《素问·宣明五气篇》）”“其志为思，思伤脾（《素问·五运行大论》）”“脾藏意与智（《难经·论脏腑》）”“脾为谏议之官，智周出焉（《素问·本病论》）”“思伤脾，忧思则气郁而不伸（清代贺龙骧《女丹合编选注·附考》）”综合古代医籍的论述可以得出，脾藏意智、主管思考，谏诤或思虑过度均可伤脾气，形成郁病。

脾病郁证可与心病郁证同时发生，所谓“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月（《素问·阴阳别论》）。”其机理如下：

心脾共同维持正常的心理状态心藏神在志为喜，脾藏意在志为思。张景岳《类经》曰：“思动于心则脾应”；《景岳全书》曰：“思则气结，结于心而伤于脾也。”“然思生于心，脾必应之，故思之不已，则劳伤在脾。”

血是心脾共同的物质基础心主血而行血，脾生血而统血，心脾化生、运行营血是神志活动的物质基础。

心脾五行关系为母子心属火，脾属土，按照五行规律，火生土，故心脾病常互相影响。“盖心为脾之母，母气不行则病及其子，所以心脾皆病于思也。（《类经》）”

思虑伤脾与思虑伤心均可引起郁证。清代莫枚士在《研经言·思虑致遗论》说得明白：“心藏神，脾藏智与意，肾藏精与志。人之思虑，智意主之；智意之运用，神主之。故或曰思虑伤心，或曰思虑伤脾者，举一言之也。”

归脾汤治疗郁证性脾病

归脾汤是治疗思虑伤脾的代表方，具有健脾养心、益气补血的功用，主治心脾气血两虚证。分析历代22个归脾汤，均明确指出该方主治由情志病因所诱发的病证，适应症广泛，涉及内、外、妇、儿、五官等科，归纳为以下五类：

脾胃类病证心脾中脘疼痛、痞满腹痛、饮食不思不甘、大便不调、便溏泄泻等。

心神类病证神志怯弱、恍惚健忘、惊悸怔忡、嗜卧不寐、夜梦鬼交，甚至癫狂妄言、厥逆不省少顷复醒、神魂不清、喜怒无常等。

脾虚类病证倦怠虚劳、肌肉瘦削、色白神怯。

杂症类病证发热似疟、自汗盗汗、头重脚轻、眩晕、声喑嘶哑、牙痛、口疮、胸胁痛、阳痿、遗精、淋浊、口干舌燥、面红目赤、劳瘵、疟痨以及妇科病证如月经不调、赤白带下、崩漏经闭、子悬、乳核等。

出血类病证吐血、便血及妇科经水不调。

以上主治适应证均被提到由情志病因诱发，其中“脾胃类病证”指郁证性脾胃病（见本版年12月20日《郁证性脾胃病论治四原则》）；脾虚类病证指“脱营”“失精”等郁证性虚劳及消瘦（见本版年10月18日《谈古论今话郁证性消瘦》）；杂症类病证涉及多系统、多脏腑，拥有纷繁复杂的临床表现。因此，归脾汤是一首治疗郁证类疾病的代表方剂。

再从上述38个归脾汤（方名同而药物组成有所不同）的药物组成及其频次来看，由高至低依次为酸枣仁、炙甘草（38次），人参（36次）或党参（1次），茯神（23次）或茯苓（13次）、白术（36次），木香（34次），黄芪（33次），龙眼肉（30次），远志（28次），当归（26次），生姜（21次），大枣（19次），柴胡、山栀（6次），白芍（5次），麦冬、陈皮、贝母、香附（3次），龙骨或龙齿、牡丹皮、山药、半夏、合欢根皮、乌药、朱砂（2次），川芎、白豆蔻、五味子、肉桂、灯心、莲子、熟地、煅牡蛎、琥珀末、枳壳、炮姜、石菖蒲、石斛、青皮、栝蒌根、白芷、连翘、山茱萸、牛膝（1次）。以药测证可知，归脾汤类方的主要功效在于养心安神、益气健脾，实乃是治疗脾心病郁证的重要方剂。诚如明代薛铠《保婴撮要·惊悸》指出：“故治脾者不可不知养心，养心者不可不知镇静而寡欲。”

类归脾汤治疗郁证性脾病

历代医籍中治疗由情志因素导致的脾心病，且功能、主治、适应证、药物组成与归脾汤类似的方剂称为“类归脾汤方”，笔者总结有以下17方：《景岳全书》有逍遥饮、三阴煎、五福饮、五阴煎、七福饮、大补元煎、治中汤、寿脾煎，《外科正宗》有醒脾汤，《古今医统大全》有养心汤、定志丸、卫生易简方，《类证治裁》有引自《医方集解》炒香散、补心丹、益气安神汤，《竹林女科证治》有合欢丸，《辨证录》有归神汤。

归纳这17方的主治和适应证有五类：一曰痞满、膈噎呕吐、食饮无味、食饮日减、饥不欲食；二曰不寐、健忘、惊悸怔忡、神魂不安、胸怀郁然、心烦不安、神志不清、癫狂；三曰神消精竭、倦怠乏力、肌肉日削、气短气怯、形色憔悴；四曰当心汗、胁肋疼痛、喑哑、壅肿、阳事不举、经乱经闭、不孕；五曰吐血、咯血。

对照归脾汤与类归脾汤的主治病证，发现他们十分相似。

再从上述（三清舒肌汤）17方药物组成频次来看，由高至低依次为人参、炙甘草（15次），茯苓、茯神（各6次），当归（10次），酸枣仁、远志（9次），熟地（8次）、白术（7次），芍药、麦冬、朱砂、山药（4次），生地、木香、柏子仁、五味子、桔梗、陈皮、生姜（3次），黄芪、莲肉、菖蒲、干姜、黄连、香附（2次），柴胡、龙眼肉、大枣、青皮、扁豆、杜仲、山茱萸、枸杞、地骨皮、麝香、巴戟天、紫河车、半夏、元参、丹参、天冬、胆星、淡竹叶、白芥子（1次）。以药测证可知，上述类归脾汤方的主要功效仍在养心安神，益气健脾，同样也是治疗脾心病郁证的方剂。

我院研究的三清舒肌汤，遵循“先天生后天，后天养先天”之理，肝、脾、肾并治。肝藏血，主疏泄，肾藏精，生髓，脑为髓海，是精髓聚会之处，正因为肾精化生脑髓，从而保证脑神之用。脾为后天之本，化生输布气血，对脑髓起到了濡养作用。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。